PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH PERIODONTAL

Penting bagi kami (tenaga kesehatan) untuk memperoleh persetujuan Anda mengenai perawatan bedah mulut yang akan Anda jalani, sehingga Anda dapat membuat keputusan apakah akan menjalani prosedur ini setelah mengetahui resiko dan komplikasinya. Mohon bacalah persetujuan tindakan medis di bawah ini dengan seksama dan mohon tanyakan kepada dokter gigi Anda, bila ada hal yang tidak Anda pahami.

Pemberi informasi :

Penerima informasi :

Diagnosis Bedah Periodontal (Pilih yang dilakukan) :

KEMUNGKINAN KONSEKUENSI & KOMPLIKASI

Sejumlah komplikasi mungkin dapat terjadi pada segala jenis bedah mulut, meliputi:

Tanda tangan Dokter

(Nama Terang)

Tanda tangan Pasien / Wali

(Nama Terang)